Revista Nova et Vetera

En la primavera de 1832, algo aterrador desencadenaría una crisis mayúscula que sacudiría los cimientos de toda Francia. Esa catástrofe bacteriana tenía nombre propio y era conocida como el cólera. La primera aparición del cólera en el siglo XIX fue en India en 1817 y se extendió por toda Europa. Cada año se desplazaba al oeste; desde Asia en 1819 a China en 1820, alcanzó Siberia en 1823, Moscú y Londres en 1830, hasta llegar a Viena y Berlín en 18311. A París el cólera llegó en marzo de 1832, y el Hôtel-Dieu, el principal y más antiguo hospital de París, empezó a recibir un flujo permanente de pacientes. Los síntomas eran diversos y la mayoría de ellos moría en los primeros dos días. Así, la epidemia que había comenzado en marzo, cuando finalmente se aplacó en septiembre, llegó a contar en Francia con más de 100.000 víctimas y en solo París, cerca de 18.0002.

La epidemia de cólera, la misma que asoló el resto de Europa, golpeaba de manera especial zonas debilitadas por la pobreza y sin protección médica. De hecho, la enfermedad se diseminó desde los sitios más bajos, menos ventilados y limpios, y habitados generalmente por gente pobre y jornalera3. Francia había sido optimista frente a la amenaza del cólera y había creído estar preparada para una epidemia similar ya que contaba con comités de salubridad y la formalización de la práctica médica. Incluso, en el periodo posnapoleónico francés, las familias contrataban los servicios de médicos o cirujanos y se contaba con el espaldarazo al gremio médico por parte de Luis XIV al iniciar la medicalización de los partos, práctica que hasta entonces era dominio de las comadronas4. No obstante, pese a la creencia de estar preparados, el cólera en pocos meses aniquiló miles de personas, muchas de ellas en París lo cual empeoró la crisis social y médica hasta generar una verdadera fractura social.

La epidemia de cólera en el París de 1832 es un verdadero hito en la historia de la medicina. Esto, no solo por la letalidad del brote sino porque el establecimiento médico pensaba que podía controlar cualquier situación, pero semejante mortandad, sacudió y revolucionó los conceptos de salud pública5. Ya en el siglo XVIII habían aparecido las primeras instituciones públicas permanentes que se interesaban por la salud poblacional. En Francia, por ejemplo, para 1777 se había creado un cuerpo médico encargado de la vigilancia de epidemias, la llamada Sociedad Real de Medicina6. Sin embargo, es en el primer tercio del siglo XIX cuando se demanda la intervención del Estado para dar ataque a esos desperdicios morales de la sociedad donde estibadores, alcantarilleros, traperos y prostitutas, empezaron a estar en la mira del higienismo estatal con el objeto de crear un espacio íntimo y un espacio público7.

La emergencia de la salud pública como tal en el siglo XVIII está entonces relacionada de manera íntima con la construcción del Estado8. De esta manera, la salud pública emerge a la par de la madurez de los Estados Modernos. Es allí precisamente, en el Estado Moderno, donde se consolida y se gesta esa transformación del poder, una figura que perpetúa y extiende la dominación del rey y cuyo poder se impone como poseedor del ejercicio legítimo de la violencia física8. En otras palabras, la instauración de la violencia por parte del Estado tiene como finalidad pacificar cierta clase social (pobre) con cambios en el estilo de vida con un particular interés por el cuerpo, sus desordenes y la medicina8. A partir del siglo XIV, diversos factores como la crisis feudal y el desarrollo del comercio habían modificado la percepción social de la pobreza, pero para finales del siglo XVIII se considera la miseria como la “madre de las enfermedades”9.

No solo en Francia sino también en otros países de Europa, la pobreza radicaba siempre en un defecto físico o moral, por lo cual un pobre podía ser recluido tanto en un hospital como en un reformatorio10. Durante la devastadora epidemia parisina de cólera en 1832 como en muchos otros pasajes históricos, ciertos grupos poblacionales que han actuado como chivos expiatorios han sido vistos como un peligro social. Durante la fatídica peste negra fueron los judíos, durante la epidemia de tifus de Périgueux en 1809 fueron los prisioneros españoles11 y más recientemente con la pandemia del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) fueron los pertenecientes al grupo de las cuatro haches (homosexuales, heroinómanos, hemofílicos y haitianos) 12. Así, mientras en el París de la década de 1830 estallaban los motines y la epidemia causaba devastación, en el imaginario de las clases elites fraguaba la idea de clases peligrosas que se convertían en un obstáculo para alcanzar aquel sueño de nación civilizada. De esta manera, apelativos como salvajes del interior13 fueron lanzados contra los pobres que vivían en la miseria y la promiscuidad, y por tanto, era necesario algún tipo de control.

Ya en Alemania a finales del siglo XVIII se habían difundido conceptos como el de “policía médica” que posteriormente se extendieron a Austria, Italia y en el siglo XIX a Francia, Gran Bretaña y Estados Unidos14. Francia de manera particular, concedió un lugar preferente a promover el desarrollo de los Comités de Salubridad cuya función, tal como el Tribunal Revolucionario, poseía cierta carga de intransigencia ideológica y niveles de violencia física15. La Higiene entonces se constituye en un conjunto de saberes y prácticas sobre las cosas que pueden afectar la salud de la población como por ejemplo las plazas de mercado, los mataderos, los desagües, los baños públicos, los arroyos, etc16. El objetivo de la higiene es poner a esas clases poco civilizadas o salvajes, a la altura de los comportamientos civilizados que tienen interiorizados las clases dominantes.

Muchos de esos preceptos del habitus civilizado como lo expuso el sociólogo Norbert Elias, se habían constituido progresivamente en el término de un largo proceso histórico de manera independiente a toda preocupación higienista17. Ese habitus civilizado pretende distanciar los cuerpos y por supuesto, sus peligrosos fluidos corporales que pueden ser causantes de enfermedades. De esta manera, es claro por qué desde que la gestión higienista se apoya en el saber de la bacteriología, ella tiene poco que ver con el comportamiento de las clases elites aproximándose a una explicación más técnica y científica. Muchas medidas entonces van a ir encaminadas a que los colectivos generen un tipo de autocontrol del comportamiento cuya finalidad es reducir el riesgo de contagio entre los enfermos y los sanos así como crear una especie de espacio corporal imaginario que se evidencia muy bien en el aprendizaje del toser impidiendo expeler partículas más allá de aquel espacio personal.

En obras como El proceso de civilización de 1939, Norbert Elias describe que civilizar es uno de los elementos claves en una serie de controles a partir de los cuales los individuos en sociedad regulan su comportamiento18. Para autores como Pratt, dichos conceptos significan un cambio sociocultural y psíquico que desde la Edad Media tiene dos consecuencias esenciales. En primer lugar, los Estados Modernos comienzan a asumir una autoridad marcada sobre la vida de los individuos. En según lugar, los ciudadanos comienzan a internalizar formas de restricción, control e inhibición respecto de su propia conducta19. Estos nuevos constructos sociales implican una regulación global de emociones con una renuncia y transformación de los impulsos, y en lo que por una parte se presenta como un proceso de creciente individualización, es al mismo tiempo un proceso de civilización20.

Los dispositivos de control implementados por las medidas sanitarias en el París de aquellos días se habían quedado cortos. Pero no necesariamente por su ineficacia sino porque se habían creado nuevas categorías de pensamiento tras el arribo de la revolución pasteriana donde el microorganismo desplazaba al miasma. Sin embargo, para el siglo XIX aún imperaba la explicación miasmática para muchas enfermedades, una de ellas, el cólera. Así por ejemplo, el médico inglés John Sutherland atribuía el cólera a los miasmas refiriéndose a “exhalaciones pútridas que salen por numerosos conductos abiertos y que impregnan el aire con un fuerte olor nauseabundo”. De igual manera, el doctor Thomas Shapter consideraba que la epidemia se había originado por las influencias aéreas y que podía transmitirse de persona a persona 21.

Durante la epidemia de cólera en el París de 1832, no solo bastaba controlar esas clases salvajes con la alienación escolar y la remodelación de las ciudades. Se requería de algo más, una nueva forma de higiene, algo que traspasara el control de las cosas y alcanzara el control de los cuerpos para adoctrinar y moralizar comportamientos, con lo cual, se desvió la mirada hacia la infancia. Por consiguiente, la escuela se vuelve el principal multiplicador de un movimiento de difusión de los preceptos de higiene personal impulsado por el Estado que toma como blanco privilegiado a la madre y el niño22. Desde la niñez, los individuos que son sometidos a este nuevo adoctrinamiento, adquieren un patrón de autorestricciones altamente regulado y diferenciado, un grado mayor de automatismo y acontece lo que Elias llama una “nueva naturaleza”23.

Estos dispositivos, en términos del pensamiento de Foucault, están inscritos en juegos de poder donde también tiene un rol importante el saber, el conocimiento. Dicho de otro modo, el dispositivo está inscrito en un juego de poder y al mismo tiempo, está ligado a los límites del saber por lo cual dicho dispositivo involucra relaciones de fuerza sosteniendo tipos de saber y sostenido por ellos 24. La medicina en general, siempre ha gozado de aquel halo de erudición que ha establecido el límite del docto y el indocto siendo ese elemento de diferenciación poderoso y constituyente de relaciones de poder. El dispositivo se trata entonces de “aquel conjunto heterogéneo que incluye virtualmente cada cosa, sea discursiva o no, donde están los discursos, instituciones, edificios, leyes, medidas policiacas y proposiciones filosóficas convirtiéndose en una especie de red que se tiende entre estos elementos”25.

Todas estas estrategias tienen entonces una función estratégica dominante. Es decir que allí se efectúa cierta manipulación a través de relaciones de fuerza y poder. Según Foucault, el poder se ejerce de dos maneras. En primer lugar, mediante el discurso del derecho que ha legitimado el ejercicio del poder desde la Edad Media26. En segundo lugar, mediante los efectos de la verdad producidos y trasmitidos por esta forma que al mismo tiempo reproduce formas de poder. Aquí es importante cómo ciertas relaciones de poder que dan cohesión y forma al cuerpo social están relacionadas con la producción y circulación del Discurso de la verdad26. A través de la historia, en ciertos pasajes de la historia de la salud pública se ha ejercido cierta subyugación activa (en el acto de) que gobierna nuestras expresiones y dicta comportamientos. Los cuerpos, especialmente desde la consolidación del Estado Moderno han sido poseídos por una disciplina social que los amolda y los hace funcionales27. En los Estados Modernos, esa constante de división del individuo y la sociedad suena incoherente pues no puede existir individuo sin sociedad ni sociedades sin individuos28.

La epidemia de cólera junto con otras epidemias de la época como la fiebre amarilla, no solo aportó en avances sanitarios locales sino en la lucha internacional contra la devastación hecha plaga. Por consiguiente, el trabajo colectivo y coordinado frente a las epidemias del siglo XIX propició por parte de las potencias europeas toda una serie de conferencias sanitarias y congresos internacionales. Se gestaba entonces un movimiento sanitario internacional para enfrentar las amenazas a la población europea. Esta etapa culminó en 1907 con la fundación de la Oficina Internacional de Higiene Pública que se asentó precisamente en París, y que se convirtió en el primer organismo internacional cuyo objetivo iba más allá del control sanitario de las fronteras29.

La epidemia de cólera en el París de 1832 aportó grandes enseñanzas a la epidemiología y la salud pública. La historia muestra que la ciencia médica en general en diferentes momentos históricos ha sido una herramienta del Estado para vigilar, controlar, alienar, subyugar y normalizar. Sin embargo, esto enaltece aún más la historia y el futuro de la salud pública en particular ya que no solo ha tenido que enfrentar y superar aquello que muta, infecta, se replica y vive bajo formas víricas, bacterianas o fúngicas. También como disciplina social ha tenido que lidiar y superar luchas ideológicas y traspasar lo político, lo monárquico, lo dictatorial y lo tiránico. Prueba de la grandeza de la salud pública es que han pasado motines, batallas, monarquías, revoluciones, brotes, epidemias y pandemias, y aunque en ocasiones ha probado el sabor de la derrota, en un buen número de ocasiones ha sido víctima de su propio éxito. Ella, la salud pública, pese a todo, ha sido protagonista fundamental en diversas dinámicas y trascendentales procesos sociopolíticos en este complejo y fascinante periplo histórico.

REFERENCIAS

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