Revista Nova et Vetera

No hay arte más difícil que el arte de la observación.
William Osler

Siempre el médico, al valorar a su paciente e interpretar su cuadro clínico, está enfrentado a tomar decisiones. De dicha decisión depende la salud, la enfermedad o la muerte de quien consulta.
 
Desde Hipócrates, los galenos le han apostado a acertar por el bien supremo de ese ser humano que merece su atención: la vida. Con la tecnología del siglo XXI, del lado suyo, pareciera que fallar en el diagnóstico, el tratamiento o el procedimiento, fuera imposible.
 
En algunas ocasiones se ha demostrado que ni la medicina ni los médicos son infalibles. A pesar del vertiginoso avance de la tecnología en todas las áreas, se siguen presentando dudas diagnósticas, tratamientos insuficientes o intervenciones poco eficaces. Se le suman a ello, más en nuestro medio, los procesos y la gestión administrativa; requisitos inamovibles para acceder a la prestación del servicio de salud.

¿Tecnología vs Clínica?
Hoy en día, las mejores decisiones en la praxis médica dependen de la interacción entre medicina, tecnología, procesos y gestión. A estas alturas las preguntas son: ¿Hasta dónde cada uno de esos actores debe participar en la toma de decisiones? ¿Debe existir equilibrio entre ellos, o alguno pesa más?

Preguntas que se trataron de resolver durante el “Clinical Decision Support Systems (CDSS): un diálogo entre Medicina, Tecnología, Procesos y Gestión”, evento desarrollado dentro de los Diálogos Elsevier, en noviembre de año pasado en Barcelona. El panel trataba el asunto de los sistemas de ayuda en la toma de decisiones clínicas y estaba conformado por expertos europeos de primer nivel. (1)

En otras latitudes, Brasil por ejemplo, se han elaborado estudios acerca del sobre diagnóstico y sus implicaciones en la Ingeniería Clínica. El Consejo Federal de Medicina de dicho país advierte sobre el prejuicio que puede causar el uso indiscriminado de las tecnologías biomédicas; la revisión de la literatura mostró que el hecho de querer precisar el diagnostico o encontrar prematuramente la causa de una enfermedad, lleva a sobre utilizar los medios tecnológicos con la consecuencia de afectar los presupuestos del sistema de salud, desbalanceando las cargas. Llegaban a determinar guías para el uso de la tecnología buscando favorecer tanto al paciente como al sistema.

 

Dentro de los objetivos de la Ingeniería Clínica está el de ofrecer calidad en el servicio prestado, eficiencia, seguridad y reducción de costos. Sin embargo, a nivel global se observa un drástico incremento de los mismos en la atención en salud, en un medio donde los recursos financieros son finitos si se comparan con los avances que día a día experimenta la tecnología médica. Es aquí donde la ética y la bioética pueden llegar a jugar un papel importante para determinar en qué pacientes se debieran limitar las medidas diagnosticas desesperadas y los tratamientos inoficiosos (encarnizamiento). Esto puede suscitar un debate bioético, el cual es bienvenido. (2)

Además del debate ético viene la discusión que se centra en el hecho de la falta de ejercicio clínico durante el acto médico o en la consulta, Se apela a la falta de tiempo para establecer una adecuada relación médico – paciente y poder aplicar un excelente ejercicio profesional. Se aduce que el poco tiempo es responsabilidad neta de quienes administran y gestionan la salud. Lo cierto es que dure mucho o poco el contacto con el paciente, el médico debe ser consciente de que la “clínica”, bien practicada, nos facilita llegar a un diagnóstico claro, nos evita solicitar medios diagnósticos no pertinentes y permite que iniciemos de manera oportuna el manejo del enfermo.

Un médico, clínicamente competente, se destaca por la eficiencia y eficacia de su razonamiento clínico. Este adecuado razonamiento se logra cuando los conocimientos son pertinentes y se han integrado durante la práctica profesional, llevado a hacer diagnósticos y decidir conductas. El médico veterano y preparado puede hacer sus deducciones de forma no analítica y ser demostradas mediante el método hipotético – deductivo. El novato efectúa su diagnóstico meramente por razonamiento analítico.  Aquí la experiencia juega un rol importante (3).

La formación del médico involucraba un aprendizaje memorístico y la acumulación de conocimientos. Lo que ahora se pregona es el aprendizaje por competencias clínicas. La competencia está representada por la capacidad de resolver problemas ambiguos e indefinidos, la tolerancia a la incertidumbre y la capacidad de tomar decisiones aun disponiendo de información limitada.
 
Objetivo: practicar una buena Medicina
Peter Eldestein (Clinical Solutions Chief Medical Officer, Elsevier); el doctor Michael von Wagner (Medical Head of Centralized Patient Management, Frankfurt), John Rayner (Regional Director Europe and Latin America, HIMSS Analytics) y Patricia Gómez (Consellera de Salut del Govern de les Illes Balears), fueron quienes, a través del diálogo promovido por Elsevier, consideraron que cada sector o actor evaluaba su realidad y aporte hacia el futuro de la interacción entre la medicina, la tecnología, los procesos y la gestión.
Concluyeron que estos retos demandan sinergias entre los actores o sectores protagonistas, que se deben ampliar los campos de conocimiento, aumentar la capacidad de adoptar y adaptarse a la innovación y la vocación de servicio: “No hay excusas para practicar una buena medicina” 

 

Se propone, desde cuando se inicia la enseñanza de la semiología, que se debe:
 
· Introducir repertorios significativos de casos clínicos prototipos y ejemplares. 
· Enseñar a buscar y reconocer elementos claves.  
· Enseñar a elaborar esquemas conceptuales que le den herramientas al estudiante para que pueda construir “representaciones mentales de problemas clínicos”.

De esta manera, los estudiantes dispondrán de un marco de referencia básico que les permitirá incorporar rápidamente nuevos conocimientos y experiencias de forma significativa. El reto del médico que ejerce es perder el temor a retomar lo que arriba se expone y a recordar y practicar el arte clínico de los maestros clásicos de la medicina, a pesar de los vientos que soplan (4). El sistema, pero en especial el paciente, se lo agradecerá.

Jairo Hernán Ortega Ortega, MD
 
Bibliografía

1. https://www.elsevier.es/corp/conecta/dialogos-elsevier-7-claves-los-sistemas-ayuda-la-toma-decisiones-clinicas/
2. Sobrediagnóstico e suas implicações na engenharia clínica / Overdiagnosis and its implications in Clinical Engineering / El sobrediagnóstico y sus implicaciones en la Ingeniería Clínica By: Fotini Santos, Toscas; Fernanda, Toscas. In: Revista Bioética. Dec 2015 23(3):535-541; Brasília: Conselho Federal de Medicina. 
3. Desarrollo del Razonamiento Clínico en Medicina.Clinical Reasoning Development in Medicine. By: Gormaz Bardavid, Claudia; Brailovsky, Carlos. Revista de Docencia Universitaria. sep/oct 2012 especial, Vol. 10, p177-199. 23p
4. La profesión médica hoy: nueva llamada de la tradición hipocrática / Medical proffesionalism today: a new call from the hippocratic tradition By: J. A., Giménez Mas. In: Medifam. Nov 2002 12(9):49-58; Madrid: Arán Ediciones, S. L..