Restrepo-Espinosa, María Helena[1]; Lara-Orduz, Juan Miguel[2]; Diaz-Serrano, Esteban[3]

La educación médica en Estados Unidos ha sido cambiante desde los inicios del siglo XX.  Durante el período de la guerra civil norteamericana existían un total de 147 facultades de medicina sin embargo sin consenso establecido frente a los estándares esperados ni tampoco un contenido explícito de lo que configuraba la formación médica. En 1906, la American Medical Asociativo se interesó en realizar investigación en este tema, pero debido a que no se consideraba ético que esta Asociación se pronunciara sobre la formación médica, solicitó a la Fundación Carnegie realizar este estudio [1]. La Fundación Carnegie, en cabeza de su presidente Henry Prichett, contrató a Abraham Flexner para esta tarea [1]. Flexner, quien era psicólogo y pedagogo norteamericano, realizó su informe en 1910 basado en un estudio de las escuelas de medicina de los Estados Unidos. En este propuso modificar el sistema educativo para mejorar la calidad a través de la estandarización de un modelo para todas las instituciones educativas [1]. Dicho Informe se basaba en el fortalecimiento del conocimiento en ciencias básicas y clínico quirúrgicas con un enfoque científico e investigativo [2]. Estas modificaciones se fudamentaron en el modelo de educación médica Alemana, adoptado por la John Hopkins, considerado como el “ideal” por Flexner ya que “reunía las mejores características de la educación médica inglesa, francesa y alemana” [1]. Este enfoque pedagógico fue ampliamente acogido inicialmente en Norteamérica, provocando que para la época de 1929, solo 76 escuelas permanecieran abiertas y posteriormente su influencia se expandió al resto del continente americano incluyendo a países como México, Brasil y Colombia [2,5].

Por otro lado, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) fundada el 2 de Diciembre de 1902 en Washington D.C. tuvo el propósito de evitar la diseminación de las enfermedades infecciosas en América durante ese siglo y fue liderada por el Dr. Walter Wyman. Hasta el día de hoy la OPS se ha encargado de la cooperaracion en 35 países del continente latinoamericano y el caribe en  temas de políticas de prevención, control y erradicación de enfermedades, promoción de la salud, investigación y capacitación del personal de la salud, con la finalidad de mejorar los modelos de salud en los distintos países; a través de la colaboración de los ministerios de salud que evalúan la posibilidad de fomentar sus diferentes gestiones [3.4]. Para abordar la formación de profesionales de la salud se creó la unidad de Recursos Humanos en la OPS que se encarga de  gestionar y planificar programas que innoven y fomenten la educación. [3.4].

Durante los años sesenta, distintos funcionarios de la OPS impulsaron otro modelo, La Medicina Social, llamada en Brasil Salud Colectiva [6]. Este modelo surge de la unión de académicos e investigadores de la salud con movimientos de trabajadores y estudiantes inconformes con el modelo económico desarrollista, que se afirma en el crecimiento económico y supone que este debería llevar a un mejoramiento general; es decir que a mayor riqueza, mejores indicadores de salud. Sin embargo dicho modelo, mostró limitaciones, lo que llevó a una crisis en la Salud pública [6]. La “Medicina Social” se enfocó en la necesidad de prestar atención a los procesos de determinación social del proceso de salud – enfermedad junto a las desigualdades de los recursos y el acceso a los servicios de atención médica. En contraposición el modelo flexneriano [6,7,8], que no consideraba estas nuevas exigencias, basaba sus acciones en la prestación de servicios de asistencia y prevención de la enfermedad; centrado en la extension de coberturas de atencion en servicios de mediana y baja complejidad en ámbitos local y regional [7,9].

Teniendo en consideración estas dos grandes tendencias de modelos en formación medica, el presente texto tiene por objetivo indagar por la relación entre la OPS y la formación del recurso humano en el campo de la medicina en Colombia y los efectos del modelo de Medicina Social de cara al modelo flexneriano. Para esto se hace un recorrido desde sus orígenes hasta los años 80s con el fin de establecer encuentros y desencuentros en enfoques y abordajes de diversos actores, tales como Abraham Flexner de 1910 a 1960 y  Juan Cesar García , María Isabel Rodríguez, Miguel Márquez desde 1966 hasta la mitad de la los años ochenta. Para esta indagación se utilizaron fuentes primarias y secundarias obtenidas a través de: herramientas del sistema integrado de búsqueda de la Universidad del Rosario, la Biblioteca Virtual de la OPS, el buscador académico de Google y la base de datos Pubmed. Otras fuentes para la investigación consistieron en libros, tesis, monografías de repositorios institucionales de universidades. Se utilizaron términos MESH: OPS, Historia, Educación médica, salud pública, Colombia, historia, medicina social, medicina preventiva, Flexner, Juan Cesar García, María Isabel Rodríguezl. Se complementó la búsqueda con artículos publicados en la revista “Educación médica y salud” editada por la Oficina Sanitaria Panamericana y la Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud, en colaboración con la Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina. Se ordenaron e incluyeron en el Reference Manager Endnote, se organizaron en las siguientes categorías: Historia OPS, Historia Abraham Flexner, Flexnerismo en Colombia, Medicina social en Colombia.

Modelo Flexneriano en Colombia

La educación médica en Colombia ha estado ligada a las instituciones universitarias desde los siglos XVI y XVII, con la fundación en Bogotá de las Universidades Santo Tomás, San Francisco Javier, hoy Universidad Javeriana, el Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario y, por último, la Universidad Nacional [10]. Esta última basada en el modelo educativo anatomoclínico francés, enfocada en un sistema de Cátedras independientes según la experiencia de los instructores [2]. Sin embargo durante la primera década del siglo XX, Estados Unidos tuvo presencia en Colombia como consecuencia del interés de distintos empresarios norteamericanos en los recursos naturales del país, provocando que para la década de 1930, diversos campos, incluyendo el sector de la salud, fueran intervenidos por las  empresas estadounidenses [2,11].

Por otro lado durante el periodo de la segunda Guerra Mundial, las capacidades de educación médica en Francia, destino de preferencia para muchos médicos colombianos, se vio ampliamente limitado por conflictos armados en los países Europeos, por lo que muchos de estos decidieron complementar sus estudios en Estados Unidos y por ende adoptaron el modelo flexneriano [11]. Sumado a lo anterior, en el año 1947, el gobierno estadounidense inicio el Plan Marshall y Plan Clayton, con el objetivo de apoyar a los países con más necesidades en la época de la posguerra, lo que dio lugar a  distintas misiones médicas [11]. A Colombia llegan en 1948 la Misión Humpreys y en 1953 la Misión Lapham, ambas organizadas por la Unitarian Service Committee [5]. El propósito de estas misiones era investigar y evaluar la situación de la salud con base en la educación y la asistencia médica e implementar el modelo de pedagogía médica norteamericano (Flexner) [5].

Los sucesos descritos contribuyeron a la adopción del modelo flexneriano en Colombia, cuyos precursores fueron la Universidad del Valle en 1950 patrocinado inicialmente por la Fundación Kelloggs, con la colaboración del entonces director de la División Latinoamericana de la Fundación Kellogg, Benjamin Horning [12]; y luego por la Fundación Rockefeller [2,12] y la Universidad Nacional que realizó la transición en 1955, después del primer seminario de educación médica que se realizó en Cali en el que se reafirmó la necesidad de implementar las estrategias recomendadas por las Misiones norteamericanas en Colombia [11].

Medicina Social en Colombia

En los años setenta se produjo un mayor despliegue de la Medicina Social con la aparición de centros de investigación y docencia, y revistas orientadas a publicar artículos sobre este campo [6]. Uno de los principales exponentes fue Juan César García, médico argentino y sociólogo, quien ejerció un rol importante como coordinador de investigaciones de la OPS en Washington desde 1966 hasta su muerte en 1984. Junto a María Isabel Rodríguez, médica salvadoreña y Miguel Márquez, médico ecuatoriano, ambos funcionarios de la OPS, llevaron a cabo investigaciones sobre la educación médica, las ciencias sociales en medicina, los determinantes de clase social en las condiciones de  salud-enfermedad de los grupos mas desventajados [6]. Estos trabajos promovieron a la Medicina Social tuvo una presencia importante en los países latinoamericanos, contaron con apoyo tecnico y financiero de la OPS para fomentar la implementación de este modelo en el desarrollo del profesional de la salud [6].

A comienzos de los ochenta, la influencia de la Medicina Social se vio en distintas ciudades colombianas. En Bogotá, surge en la Universidad Nacional un grupo de investigación basada en la comunidad, enfocado en las condiciones de pobreza y marginalización, determinates de las condiciones de salud y enfermedad [13]. En Medellín, cuyo centro fue la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, los partidarios de la Medicina Social realizaron estudios sobre enfermedades infecciosas, problemas de salud ocupacional, impacto de la violencia en la Salud y la desigualdad social como determinante en el proceso Salud-Enfermedad [13]. En Cali, el grupo de Medicina Social busco redefinir la formación del profesional de salud,  basándose en el modelo de equipos de cuidado en la comunidad, priorizando los problemas de género y clase social [13].

Colombia estuvo marcado por un periodo de violencia durante la mitad de la década de los 80s como consecuencia de los conflictos de grupos guerrilleros, narcotraficantes y la aparición de organizaciones paramilitares; lo que limitó significativamente la acción de la Medicina Social en Colombia, ya que muchos de sus participantes trabajaban en comunidades locales y se convirtieron en objetivos de la violencia [13]. Uno de estos fue Héctor Abad Gómez,  en Medellín, que en 1987 fue asesinado junto a 3 profesores por fuerzas paramilitares [13]. Debido a los sucesos de esta época, muchos partidarios de la Medicina Social se vieron forzados a exiliarse, como Alberto Vasco y Saúl Franco, este último luego trabajaría para la OPS en Washington DC como consultor [13].

Encuentros y desencuentros de enfoques.

Sistema pedagógico

Desde el punto de vista del sistema pedagógico, el modelo flexneriano requería un dominio amplio de los conocimientos básicos previo al aprendizaje clínico [7]. Esto se traducía en programa preclínico de 2 años donde se fortalecían los conocimientos de áreas como física, química y biología, con muchas  horas en laboratorios [5], para luego continuar con un programa clínico de 2 años realizado en hospitales universitarios [5,7]. Este método de impartir el conocimiento implicaba una educación centrada en el “Método Científico”, que se basa en la obtención de conocimientos a partir de la observación y la experimentación [5].

En contraste, la “Medicina Social” proponía un dominio selectivo de los conocimientos básicos, de aproximadamente de 6 y 8 meses [7]. A su vez impulsaba el conocimiento de los determinantes sociales en el proceso de salud-enfermedad y la comprensión de los principios de la conducta biopsicosocial del ser humano [7]. Enfatizó en el uso de la epidemiología social y de la enseñanza e investigación como partes integrales sobre desigualdades sociales en salud, con el propósito de brindar la atención a las regiones y comunidades más necesitadas sin posibilidades de acceder a los servicios hospitalarios [14].

Modelo de enseñanza

El modelo flexneriano adoptó un método pedagógico didáctico, que consistió en brindarle al estudiante un programa detallado de los conocimientos existentes sobre todo basados en una visión biológica y cuya transmisión transcurría mayormente a través de clases magistrales de expertos y laboratorio experimental durante los primeros años de básicas; y de esta manera, buscaba proporcionar las herramientas teóricas necesarias para desempeñarse en la práctica posteriormente desde un enfoque curativo y organicista. Las cátedras se impartían de manera unidisciplinaria, es decir, la exposición específica desde cada disciplina científica y su manera de entender los fenómenos implicaba cada campo por separado [7].

Desde otra parte, la Medicina Social optó por la utilización de métodos basados en un enfoque pedagógico de  resolución de problemas con el fin de fomentar la creatividad, autonomía, el pensamiento critico y el autoaprendizaje de manera integrada e interdisciplinaria; es decir, abarcaba el estudio de cada fenómeno desde el punto de vista de  las diversas disciplinas y pluralidad de conocimientos científicos integrados en conjunto con miras a resolver las problemáticas de salud y develar los procesos de determinación social[7].

Práctica terapéutica

En cuanto al lugar del enfermo y la práctica médica, el modelo Flexneriano considera al paciente como un objeto pasivo, sujeto de investigación e intervención y tratado desde la mirada biológica determinista de la historia natural de la enfermedad [7]; es decir, el enfermo es visto como un caso clínico y el médico es el actor que debe resolver dicho caso. Por ende su responsabilidad gira en torno al diagnóstico acertado y al tratamiento de efectivo de la enfermedad somatógena [7].  La clínica implica atender un individuo o conjunto de individuos desde una terapéutica validada en el modelo experimental semejante a lo que hoy se denomina medicina basada en la evidencia. Esta supone un saber fáctico, sobre los procesos de enfermedad generalizables a toda la “población” que comparte ciertas características. Lo “social” se factoriza en un conjunto de elementos que pueden ser susceptibles de cálculo, medición y esto le da carácter de verdad  y eficiencia al quehacer de la medicina. En conjunto estas prácticas constituyen la génesis de la actual Medicina basada en la Evidencia.

En la Medicina Social el enfermo no es considerado un caso clínico sino que es visto como un sujeto de derechos que padece una enfermedad o sufre pero de forma singular. En tanto sujeto forma parte de una clase social o un colectivo, pertenece a una cultura, un territorio y se identifica con un género entre otros. Esta pertenencia, le identifica de una forma específica biológica y determina el proceso de salud – enfermedad ligado a sus condiciones de vida. Por esto se habla de la comprensión integradad y de la práctica en salud no específicamente médica. La clínica implica entender los problemas en su singularidad (terapéuticas) pero aceptando la existencia de diversidad de saberes y disciplinas implicados en el cuidado de la salud, reconocer la disposición de las características biológicas y en conjunto elucidar las condiciones semiológicas de los procesos de sufrimiento y de enfermedad;  y  la determinación social, que  incluye un análisis de la estructura social, cultural y ambiental que incide en esta y que hace referencia a la comunidad 7]. La práctica médica supone una tarea más dinámica que consiste tanto en la promoción de la salud (transformación de las condiciones de vida y procesos de determinación social que fortalecen la calidad de vida) por medio de estrategias como el fortalecimiento comunitario, la transferencia de poder a grupos menos favorecidos y redistribución de los recurosos (empoderamiento) y la agencia de las políticas públicas. En contraste a la visión preventivista se basa en la enfermedad y el manejo del riesgo que suponen cambios por medio de la educación y la comunicación así como el aseguramiento de la cobertura universal. Este último se centra en el tratamiento curativo de la enfermedad de individuos y sus estilos de vida[7].

Práctica médica

Respecto a la práctica médica, es posible afirmar que el modelo Flexneriano priorizó la atención clínica hospitalaria, ya que el hospital es visto como el centro para la atención de síntomas de la enfermedad en individuos. El hospital tendrá un carácter de asilo y se constituirá en un hospicio para reforzar la higiene y la asepsia; y además fortalecer los procesos de la práctica clínica de carácter eminentemente quirúrgico y orientados hacia la curación de la enfermedad [7]. En Colombia, el modelo Flexneriano constituyó el modelo pedagógico dominante desde el final de la Segunda Guerra Mundial, y esto gracias a la influencia directa de organizaciones norteamericanas que estaban realizando actividades comerciales en Colombia y que en su momento fueron promovidos por la OPS y la Fundación Rockefeller.

La Medicina Social, en cambio, consideró la atención hospitalaria como insuficiente para tratar los procesos de salud-enfermedad ya que no involucra los determinantes sociales y las condiciones de vida así como saberes y prácticas que buscan el bienestar humano más allá de la ausencia de la enfermedad. Por lo tanto, este modelo se enfoca en la determinación estructural en la comunidad y en sus inicios en la estrategia de Atención Primaria (1978), que se ha centrado en el cuidado y fortalecimiento de la salud más que en la atención. Posteriormente, el movimiento denominado como Pormoción de la salud procalamado en Ottawa (1986), busca ampliar el concepto de bienestar humano a la garantía de derechos: participación social y fortalecimiento comunitario; recursos para hacer efectiva la salud como: paz, ecosistema estable, trabajo, acceso a la atención en salud e igualdad social; transformación de prácticas y modos de vida a través de estrategias como educación y comunicación en salud; y principlamente supone un trabajo político administrativo en el campo de las políticas públicas saludables. La práctica supone ya no sólo una acción específica de medicina sino un trabajo de equipo intersectorial e interdisciplinario en la promoción de la salud.

Influencia de la OPS en la educación Colombiana

La OPS ejerció durante las primeras décadas de la segunda mitad del siglo XX un rol influyente en diversos ámbitos relacionados con la salud en los países latinoamericanos a partir de la estrategia de Atención Primaria adoptada por la OMS (1978) y luego la Atención Primaria Renovada agenciada por la OPS en los años ochenta. Luego el movimiento de Medicina Social y Nueva Salud Pública que se fundamentaban en la práctica médica como agente de transformación social. Estas prácticas a su vez, se entrecruzaron con el modelo desarrollista de Administración de los Sistemas de Salud con la versión de Sistemas Locales de Salud (Silos) efecto de la emergencia del Modelo Desarrollista de Berkeley y administrativo de Harvard. Además coexistía el modelo sociológico y comunitario de Hopkins. Para la educación médica esta transformación implicó cambios en el Paradigma que buscó incluir elementos de varios de los ya mencionados.

A medida que se fue desarrollando la Guerra Fría y el conflicto ideológico y político entre Estados Unidos y La Unión Soviética, surgieron una serie de comparaciones entre los resultados a los que se llegaban con los diferentes modelos sociopolíticos, el neoliberalismo norteamericano y el comunismo soviético con sus diferentes vertientes socialistas. El modelo neoliberal se fue imponiendo en algunos países latinoamericanos, incluyendo Colombia, no sin que hubiera un campo de luchas y resistencias. Desde los años 60 la Alianza para el Progreso ya había promovido el modelo desarrollista que dividió al mundo en países ricos (desarrollados) y países pobre o en vías de desarrollo. Esta ubicación como carente, basada en la ideología del atraso y la imposibilidad de generar Progreso agenció una visión ingenua en la que la riqueza y el desarrollo económico llevarían a mejores indicadores y condiciones de salud, y por ende, la salud pública debería concentrarse en combatir los problemas que impedían el desarrollo económico y el progreso. Sin embargo, al comparar los efectos de modelos durante la guerra fría, países socialistas como Unión Soviética y Cuba presentaban mejores indicadores de salud. Pareciera que el modelo de todo para todos y no todo para unos pocos, mejoraba las condiciones de vida. Así surgió la Estrategia de APS que buscó llevar atención en salud a aquellos necesitados y que adoptó el lema de salud para todos en el año 2000. Así, las miradas contradictorias se centraban no en la redistribución de los recursos para atender las necesidades de las poblaciones más necesitadas sino en llevar atención en salud.

La OPS no fue ajena a estas transformaciones ideológicas y políticas que estaban sucediendo; por esta razón, a finales de los 60s y comienzos de los 70s, surgieron diversos autores, quienes observaron que los países socialistas tenían un mejor enfoque en atención en salud y propusieron un modelo que integrara los conceptos que se implementaban en estos países además el movimiento de  la Medicina Social tomó fuerza a la par de las otras tendencias más desde la mirada anglosajona. El modelo que incluía estas paradojas se enfocó hasta los ochenta en la estrategia de Atención Primaria (APS, Renovada, Selectiva etc.). A finales de los años ochenta y principios de los noventa en Colombia, la influencia de la Promoción de la Salud y dentro de esta, la Medicina Social logró incidencia a través de la Conferencia del 91 y otras coyunturas como la de Municipios Saludables que buscaban ir más allá de la Atención Primaria en Salud que había sido marginada a los primeros niveles de atención orientados hacia la disminución de costos y cualificación en servicios de salud. A pesar de que algunas escuelas intentaron adoptar el modelo de Promoción de la Salud que implicaba un cambio de paradigma frente a la medicina preventiva y la estrategia de la atención primaria luego enfocada al cuidado de la salud, finalmente no logró instaurarse con fuerza. En los años noventa y como consecuencia de la implementación del modelo económico neoliebral en el país bajo un Estado Social de Derecho la pugna entre el aseguramiento, la visión econocimicista y  el enfoque de derechos adscrito a los movimientos de reivindicación social han llevado a un modelo complejo que busca incluir diversas miradas y elementos muchas veces irreconciliables.

Por lo tanto, con base en esta investigación, concluimos que la rectoría en la formación del recurso humano en salud, la definición de los saberes y competencias necesarias para la práctica de la medicina así como  la pertinencia para dar respuesta a los problemas que aquejan la salud de la población y los problemas estructurales de desigualdad en la distribución de los recursos; aún son tarea pendiente.

Referencias

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[1] M.A., Mg. y PhD. Profesora Asociada de Carrera y Coordinadora de Estudios Críticos de la Salud Pública. EMCS de la Universidad del Rosario. Correo: maria.restrepo@urosario.edu.co

[2] Interno XII semestre, Programa medicina EMCS Universidad del Rosario. Correo: juanm.lara@urosario.edu.co

[3] Interno XII semestre, Programa medicina EMCS Universidad del Rosario. Correo: esteban.diaz@urosario.edu.co